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救護施設個別支援計画書（第6回）
利用者氏名：三村 勇（みむら いさむ） ／ 居室：3階 302号室 ／ 担当職員：西川 修 ／ 作成日：2026/04/20
※デモ（試作）の出力です。登場する氏名はすべて架空です。
全救協 救護施設個別支援計画書 様式Ⅱデモ（試作）・架空データ
Ⅱ 利用者の希望・要望
職員が確認して確定済み
| 項目 | 今回の内容（本人の言葉） | 前回の内容 | |
|---|---|---|---|
| 1 今後の人生設計 | (1) 1年以内に実現したいこと | 職員と一緒に通院し、病院の手順に慣れたい。 | （前回の記録なし） |
| (2) 数年で実現したいこと | 施設を出て一人暮らしがしたい。 | （前回の記録なし） | |
| (3) 将来の希望 | （聞き取りなし） | （前回の記録なし） | |
| 2 現在、困っていること | （聞き取りなし） | （前回の記録なし） | |
| 3 現在、楽しく感じること | （聞き取りなし） | （前回の記録なし） | |
| 4 現在の生活に関する希望 | (1) 収入や住まいのこと | 作業の工賃を貯金に回したい。 | （前回の記録なし） |
| (2) 健康のこと | 甘いものを控えたい。 | （前回の記録なし） | |
| (3) 日常生活のこと | （聞き取りなし） | （前回の記録なし） | |
| 5 相談や援助をする人への希望 | （聞き取りなし） | （前回の記録なし） | |
| 6 趣味・いきがいへの希望 | 談話室で将棋を続けたい。 | （前回の記録なし） | |
| 7 家族への希望 | 兄と連絡を取り続けたい。 | （前回の記録なし） | |
| 本人の希望する生活のイメージ | 施設を出て、自分の部屋で暮らしたい。 |
|---|---|
| 必要な支援（仮案） | （聞き取りなし） |
全救協 救護施設個別支援計画書 様式Ⅲデモ（試作）・架空データ
Ⅲ アセスメント
面談に情報がある 0/45 行のみ記入。他は「（聞き取りなし）」として職員が追記できます職員が確認して確定済み
| 項目 | 現状（実行状況） | 希望 | 本人の能力と制限 | 環境との関係 | 特記事項 | 支援の要否 | 施設等の改善課題の有無 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 生活基盤に関する領域 | |||||||
| (1) 経済環境 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (2) 住環境 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| 2 身体・健康に関する領域 | |||||||
| (1) 通院 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (2) 服薬 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (3) 身体健康管理 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (4) 睡眠 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| 3 日常生活に関する領域 | |||||||
| (1) 生活リズム | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (2) 起床（洗面、歯磨き、整髪） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (3) 食事（リズム、バランス、動作、準備・片付け） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (4) 入浴（回数、洗髪、洗体、清潔） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (5) 身体移動（寝返り、起き上がり、身体保持、移乗） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (6) 衣類・靴等着脱（着替え、着脱、季節） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (7) 個人衛生・身だしなみ | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (8) 排泄行為 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (9) 移動 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (10) 家事（洗濯、清掃・整理整頓、寝具交換） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (11) 金銭管理 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (12) 物品管理 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (13) 買物 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (14) 安全管理（火の始末、戸締り、連絡） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| 4 コミュニケーションに関する領域 | |||||||
| (1) 意思表示の手段・内容 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (2) 他者からの意思表示の理解 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (3) 自分の心配事の相談 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (4) 情報伝達機器等の適切な使用 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| 5 社会生活技能に関する領域 | |||||||
| (1) 対人関係 ① 協調性 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (1) 対人関係 ② 友人等との付き合い | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (1) 対人関係 ③ 一定の距離のある人との円滑な付き合い | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (2) 屋外移動 ① 近距離移動 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (2) 屋外移動 ② 遠距離移動 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (3) 社会資源の活用 ① 交通機関の利用 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (3) 社会資源の活用 ② 公共機関・金融機関の利用 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (3) 社会資源の活用 ③ その他の社会資源の利用 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| 6 社会参加に関する領域 | |||||||
| (1) 自分なりの社会的役割 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (2) レクリエーション・旅行、趣味・余暇 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (3) 当事者団体の活動 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (4) 各種社会的活動 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| 7 就労に関する領域 | |||||||
| (1) 就労・施設内作業 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| 8 緊急時の対応 | |||||||
| (1) 自分の状態悪化時の対処 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (2) 他の人の急変時の連絡 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (3) 火災等緊急事態への対処 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| 9 支援上配慮が必要な社会行動 | |||||||
| (1) 社会的適応に関すること | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| 10 家族支援に関する領域 | |||||||
| (1) 家族関係の調整 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (2) 家族への情報提供・開示 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (3) 家族の費用負担 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
| (4) その他の家族支援 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | — | （聞き取りなし） |
全救協 救護施設個別支援計画書 様式Ⅳデモ（試作）・架空データ
Ⅳ ニーズ整理表
職員が確認して確定済み
| 項目 | 助長・促進する内容／解決すべき課題（ニーズ） | ニーズの評価（優先度等の検討） | 総合的支援目標＋支援目標 |
|---|---|---|---|
| 1 生活基盤に関する領域 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | 総合的支援目標 （聞き取りなし） 支援目標（Ⅴより）
|
| 2 身体・健康に関する領域 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | |
| 3 日常生活に関する領域 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | |
| 4 コミュニケーションに関する領域 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | |
| 5 社会生活技能に関する領域 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | |
| 6 社会参加に関する領域 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | |
| 7 就労に関する領域 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | |
| 8 緊急時の対応 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | |
| 9 支援上配慮が必要な社会行動 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） | |
| 10 家族支援に関する領域 | （聞き取りなし） | （聞き取りなし） |
| 施設として対応・改善すべき課題 | （聞き取りなし） |
|---|
全救協 救護施設個別支援計画書 様式Ⅴデモ（試作）・架空データ
Ⅴ 支援計画
職員が確認して確定済み
| 総合的支援目標 | 通院や金銭管理に慣れ、将来の一人暮らしに向けた力をつける。 |
|---|
| 優先順位 | 支援目標 | 支援内容・方法 | モニタリングの時期の目安 | 長期的支援展望 |
|---|---|---|---|---|
| ① | 通院の手順に慣れる。 | 職員が付き添い、受付・支払いの流れを本人と一緒に確認する。 | 3ヶ月後 | 単独通院への移行を想定している。 |
| ② | 貯金を続ける。 | 工賃の一部を貯金に回す支援を続ける。 | 6ヶ月後 | 一人暮らしに向けた資金づくりが見込めます。 |
| ③ | （未設定） | （未設定） | （未設定） | （未設定） |
| ④ | （未設定） | （未設定） | （未設定） | （未設定） |
| ⑤ | （未設定） | （未設定） | （未設定） | （未設定） |
説明・同意は「Ⅷ 同意書」に記入します。週間の予定は「Ⅴ② 週間予定表」にまとめます。
全救協 救護施設個別支援計画書 様式Ⅴ②デモ（試作）・架空データ
Ⅴ② 週間予定表
職員が確認して確定済み
| 支援目標 （Ⅴより転記） | 通院や金銭管理に慣れ、将来の一人暮らしに向けた力をつける。
| ||
|---|---|---|---|
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| 時間帯 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 週単位以外のサービスおよび主な日常生活上の活動の留意事項 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 深夜 4:00 | 通院の付き添いは慣れに応じて段階的に減らす予定。正月の帰省は兄の意向確認後に検討。【要確認】 | |||||||
| 早朝 6:00 | 服薬確認（朝） | 服薬確認（朝） | 服薬確認（朝） | 服薬確認（朝） | 服薬確認（朝） | 服薬確認（朝） | 服薬確認（朝） | |
| 午前 8:00 | 寮内作業（袋詰め） | 10:00 内科通院（当面職員同行） | 寮内作業（袋詰め） | 寮内作業（袋詰め） | 10:00 内科通院（当面職員同行） | |||
| 正午 12:00 | ||||||||
| 午後 14:00 | 談話室（将棋） | |||||||
| 夜間 18:00 | 服薬確認（夕） | 服薬確認（夕） | 服薬確認（夕） | 服薬確認（夕） | 服薬確認（夕） | 服薬確認（夕） | 服薬確認（夕） | |
| 深夜 22:00 |
全救協 救護施設個別支援計画書 様式Ⅵデモ（試作）・架空データ
Ⅵ モニタリング記録表
職員が確認して確定済み
モニタリングの記録は、次回計画の下書きに引き継がれます（全救協様式Ⅵに準拠）
| 支援目標 | 記入日 | チェック日 | 実施したサービス・支援 | ニーズの充足度 | 今後の課題・支援内容 | 次回のモニタリング時期 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 職員の評価 | 利用者の満足度 | ||||||
| ① 通院の手順に慣れる。 | 2026/09/20 | 2026/09/20 | 通院時に、受付の手順を職員と一緒に確認した。 | 受付は一人でできるようになってきた。 | 少し自信がついた。 | 支払いの手順を一人で行う練習を続ける。 | 2026/10/20 （目安：3ヶ月後） |
| ② 貯金を続ける。 | — | （モニタリング時に記入） | （モニタリング時に記入） | （モニタリング時に記入） | （モニタリング時に記入） | （モニタリング時に記入） | 2026/10/20 （目安：6ヶ月後） |
全救協 救護施設個別支援計画書 様式Ⅶデモ（試作）・架空データ
Ⅶ 支援計画に具体化されなかったニーズ
職員が確認して確定済み
面談で語られた希望のうち、今回の計画に載せきれなかったものを記載します。利用者への説明内容は職員の方が記入します。
| 具体化されなかったニーズ | 具体化されなかった理由 | 利用者への説明内容 | 今後の対応 |
|---|---|---|---|
| 該当なし | |||
全救協 救護施設個別支援計画書 様式Ⅷデモ（試作）・架空データ
Ⅷ 同意書
職員が確認して確定済み
この欄は職員・利用者の方が記入します。
この支援計画書は、下記の者が説明しました。
説明を受けたことを確認し、この計画に同意し、承諾します。